乌翠区市政环卫服务中心“3·29”一般高处坠落事故调查报告

（公示）

2026年3月29日，乌翠区市政环卫服务中心在翠峦镇三角区中心游园进行春节亮化挂件拆卸作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失140万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，乌翠区人民政府成立了由区应急管理局、区公安分局、区工会、区人社局、区司法局、区市政环卫服务中心等单位、部门组成乌翠区市政环卫服务中心“3·29”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），调查组邀请区纪委监委、区检察院派员参加，聘请有关专家参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问相关人员、查阅资料及技术鉴定等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。

经调查认定，乌翠区市政环卫服务中心“3·29”一般高处坠落事故是一起因安全生产主体责任不落实，违规使用无牌、无证、应报废淘汰的高空作业车辆，安全管理严重缺失导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）涉事单位概况

乌翠区市政环卫服务中心，隶属乌翠区人民政府事业单位，法定代表人：于**，单位统一社会信用代码：12*******，开办资金：27284万元，单位地址：伊春市乌翠区翠兴西大街**号。

工作范围：承担区内公厕管理及文化广场公共设施管理工作，负责区内主要干道、广场、停车场、公厕的卫生清扫，保洁和冰雪清运工作。承担权限范围内路灯、楼体节日亮化的安装、维护、维修等工作。

单位现有在职职工544人，其中班子成员8人（含正科级2人、副科级6人），公益性岗位人员282人，临时用工105人。

单位内设机械队、设施维护队、清扫队、电工班、小区管理站、安全保卫股及办公室等职能部门。

该中心配备各类特种作业车辆共计124台，包括高空作业车、清扫车、吸污车、管道疏通车、翻斗车、铲车、压缩车、摆臂车、小勾臂车、平地机、抛雪机等，主要用于辖区市政环卫各类作业，其中高空作业车主要应用于路灯维修、亮化设施安装与拆卸等高空作业。

（二）涉事工作任务

拆卸翠峦镇三角区中心游园内的春节亮化挂件。

（三）涉事现场作业人员

1、刘**（在事故中死亡）男，50岁，乌翠区市政环卫服务中心电工，高空作业人员（无高处作业操作证）。

2、张**，男，53岁，乌翠区市政环卫服务中心电工班班长，高空作业车驾驶员。

3、李**，男，翠区市政环卫服务中心普工，负责现场辅助作业。

（四）事故经过

2026年3月29日上午，乌翠区市政环卫服务中心电工

班班长张**驾驶高空作业车（无牌），搭载电工刘**、李**、李**三人前往翠峦镇三角区中心游园等地进行春节亮化挂件拆卸作业。

9时30分，车辆到达三角区中心游园现场。张**负责驾驶车辆和作业区看护，防止其他人员进入作业现场；刘**按照以往轮流登高作业顺序，这次负责操作升降机从树上往下拆卸亮化挂件；李**负责对电气线路断电作业；李**负责在作业现场周边干零散杂活。按各自工作分工开始作业。

9时50分许，刘**站在工作栏内正常拆卸亮化挂件作业时，工作栏支臂突然断裂，工作栏坠落至车尾部车厢板上，刘**随工作栏坠落至地面。

张**听到身后发出“咣”的一声巨响后回头发现支臂及工作栏已坠落，刘**倒地抽搐，呼喊无应答，随即安排李广森拨打120急救电话。

（五）涉事高空作业车辆基本情况

1、生产厂家：湖北**********汽车有限公司；

2、购买日期：2009年7月10日；

3、车辆类型：高空作业车；

4、车辆型号：JD********型；

5、车牌号：无（自采购以来未办理车辆注册登记手续）；

6、年检情况：无（自采购以来未按规定定期检验检测）；

7、发动机号码：N9********A；

8、车架号码：LG****************52；

9、整车长度：5900mm；

10、整车宽度：1900mm；

11、工作栏支臂断裂情况详见图1、图2。

图1

图2

12、工作栏支臂现有裂缝情况见图3。

图3

13、支臂维修焊接情况见图4、图5。

图4

图5

（六）检测机构对支臂断裂处检验报告总结

2026年04月13日，乌翠区应急管理局委托中国机总

院集团哈尔滨焊接研究所有限公司质检中心对高空作业车支臂断裂情况进行了检验，检验报告总结如下：

（1）根据化学成分、力学性能测试结果，推测上臂箱形梁母材属Q345A；上臂箱形梁母材的低温韧性储备不足，可能影响构件的低温抗断裂能力。

（2）左、右箱形梁外侧板焊缝根部因未焊透缺陷产生应力集中，率先萌生裂纹，在长期交变载荷下，裂纹在焊缝内沿焊缝厚度及焊缝长度方向同时疲劳扩展，继而引发顶板与内侧板发生疲劳开裂，形成大面积严重锈蚀的陈旧性断裂面（约占总断裂面积75%）；当裂纹扩展至剩余有效截面不足以承受外载时，发生瞬时断裂，形成较为新鲜的瞬时断裂面（约占总断裂面积25%）。

（3）左、右箱形梁外侧板焊接质量不良，存在普遍性未焊透缺陷（焊透率约50%），该缺陷显著减小了焊缝的有效承载截面积，同时在焊缝根部形成尖锐缺口并产生高应力集中，成为裂纹萌生高危区，未焊透缺陷是本案高空作业车上臂断裂故障的直接诱因。箱形梁外侧板外部焊有加强板，内部为封闭箱形结构，导致裂纹的萌生和扩展过程具有高度隐蔽性，日常目视巡检难以提早发现和预防。

（七）事故现场情况

事故现场位于伊春市乌翠区翠峦镇三角区中心游园广场西侧一颗大树旁。该广场东邻翠兴东大街、南邻翠兴东大街、西邻中心西路、北邻广益路（详见图1），大树位于广场西侧通道口南侧绿地内，树高约11米（详见图2）。

图1（现场位置图）

图2

现场勘查结果显示，涉事树木东侧为小广场路肩，小广场地面采用彩色透水砖铺设，路面平整，无塌陷、松动等异常现象。事故现场地面散落有断裂树枝、破碎彩灯挂件。事故发生时，高空作业车工作框实际作业高度约10米。

二、事故应急处置情况

（一）事故信息上报。事故发生后，李**拨打120，张**上报分管副主任彭**，彭**报告主任于**，于**向区政府报告。

（二）医疗救治。10时20分许，救护车抵达事故现场，医护人员与现场工作人员将刘**抬上救护车，送往伊春市中心医院救治。

经伊春市中心医院初步救治后，家属与医护人员协商，将刘**转往哈尔滨。在救护车行驶至铁力市时，刘**伤势加重，经铁力市医院抢救无效，于13时30分死亡。

（三）善后处理。事故发生后，乌翠区市政环卫服务中心第一时间与刘**家属取得联系，安排专人负责家属安抚工作。目前，事故善后工作已妥善处理，家属情绪稳定。

三、事故原因

（一）直接原因

事故直接原因是：高空作业车辆无牌、无证、未检验检测、应报废未报废，支臂出现隐蔽性裂缝，承载强度严重不足，在作业过程中突发断裂，导致工作栏及人员坠落，造成刘**头部重伤死亡。

（二）间接原因

1、单位主要负责人于**明知涉事车辆无牌、无证，未检验、未检测，应报废未报废，仍以“历史遗留问题”和“民生急需”为由，允许涉事车辆继续使用。

2、单位分管负责人兼车队队长彭**，明知涉事车辆无牌、无证，未检验、未检测，应报废未报废，作业人员没有高处作业操作证，仍违规安排作业人员违规使用涉事车辆从事高处作业活动。

3、安全股股长高**和安全员王**，明知人员车辆无牌、无证、未检验、未检测，应报废未报废，未制止违章作业，隐患排查、教育培训、现场监管不力。

4、电工班班长兼车辆驾驶员张**，日常检查仅“看外观、看轮胎”，尽管断裂部位具有隐蔽性，但对支臂关键受力部位（如焊口、金属臂）进行检查不够，未发现支臂裂纹，未停止使用。

5、高空作业人员刘**，无高处作业证从事高处作业工作。

四、对责任单位和有关责任人员处理建议

（一）对事故责任单位处理建议

乌翠区市政环卫服务中心安全生产主体责任严重不落实，长期使用无牌、无证、未检验、应报废未报废的高空作业车辆，特种作业人员无证上岗，安全管理、隐患排查、现场监管、教育培训严重缺失，对事故发生负有责任。建议由乌翠区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一

百一十四条和《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第十四条第二款规定处以罚款。按照上位法与下位法的应用实务处罚和《行政处罚法》第32条法定从轻情形标准及应急管理系统通用裁量规则从轻处罚标准，对乌翠区市政环卫服务中心给予50万元人民币罚款的行政处罚。

（二）对有关责任人员处理建议

1、于**，乌翠区市政环卫服务中心法定代表人、主要负责人，未履行安全生产第一责任人职责，明知涉事车辆无牌无证、应报废未报废仍允许长期使用，对事故发生负主要领导责任。建议由乌翠区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定处以罚款；由乌翠区纪委监委给予相应处理。

2、彭**，分管副主任、机械车队队长，明知车辆非法、人员无证，仍直接组织安排违章高处作业，未落实车辆检测报废与现场安全管控，对事故发生负重要领导责任、直接管理责任。建议由乌翠区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定处以罚款；由乌翠区纪委监委给予相应处理。

3、高**，安全保卫股股长，隐患排查、安全培训、现场监管履职不到位，明知车辆与人员存在重大安全问题未制止、未报告，对事故发生负主要安全管理责任。建议由乌翠区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定处以罚款；由乌翠区纪委监委给予相应处理。

《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；（三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款；（四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款；《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（一）造成3人以下重伤（包括急性工业中毒，下同），或者300万元以下直接经济损失的，处30万元以上50万元以下的罚款；（二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款；（三）造成2人死亡，或者6人以上10人以下重伤，或者500万元以上1000万元以下直接经济损失的，处70万元以上100万元以下的罚款。

4、王**，安全员，日常安全检查缺位，未发现设备重大隐患，对无证上岗、违章作业未制止、未上报，对事故发生负直接安全管理责任。建议由乌翠区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定进行处罚；由乌翠区纪委监委给予相应处理。

5、张**，电工班班长、高空作业车驾驶员，驾驶无牌无证报废车辆作业，设备检查流于形式，未发现支臂裂纹，带领无证人员冒险作业，对事故发生负现场直接管理责任。建议由乌翠区纪委监委给予相应处理。

6、刘**，作业人员，无高处作业操作证上岗作业，未拒绝违章指挥与危险作业。鉴于其已在事故中死亡，不予追究责任。

五、事故主要教训

1、生产经营单位必须严格落实安全生产主体责任，主要负责人必须依法全面履职，坚决杜绝重生产、轻安全的思维理念。

2、特种作业人员必须持证上岗，严禁无证操作、违章作业。

《中华人民共和国安全生产法》第九十五条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款；（三）发生重大事故的，处上一年年收入百分之八十的罚款；（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之一百的罚款；第九十六条生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

3、特种设备及作业车辆必须合法合规、手续齐全，严禁无牌无证、超期使用、带病运行。

4、安全管理机构及人员必须履职尽责，强化隐患排查治理，坚决制止“三违”行为。

5、必须健全安全管理制度、操作规程、设备检修报废制度，强化安全培训和作业现场安全管控。

六、事故防范和整改措施建议

1、立即停止使用所有无牌、无证、未检验、未检测、应报废未报废的特种作业车辆。对现有的124辆特种作业车辆要建立完善的安全技术管理档案，包括采购合同、出厂合格证、技术参数、维修记录、检验检测报告、报废证明等，实现一车一档。

2、对所有高空作业车的支臂、回转机构、液压缸、焊缝等关键受力部位，不能仅靠作业人员“看外观”检查，每半年至少委托具备资质的第三方检验检测机构进行一次无损检测（如磁粉、超声波探伤），未经检测或检测不合格的严禁使用。

3、严格执行高处作业技术方案审批制度，对所有高处作业必须编制《高处作业技术方案》，明确作业内容、作业高度、作业人员、监护人员、安全防护措施、应急处置流程，作业方案要经技术负责人审批后方可实施。

4、严格落实特种作业人员持证上岗制度，要确保安全生产投入资金足额到位，解决特种作业人员培训取证费用问题，确保所有电工、高空作业人员、车辆驾驶员100%持证上岗。

5、建议乌翠区人民政府加大对乌翠区市政环卫服务中心的安全监管力度。

乌翠区市政环卫服务中心

“3·29”一般高处坠落事故调查组

2026年5月15日