乌翠区安全生产委员会办公室关于乌翠区市政环卫服务中心“3·29”一般高处坠落事故调查处理评估的报告

乌翠区安全生产委员会办公室关于乌翠区市政环卫服务中心“3·29”一般高处坠落事故调查处理评估的报告

2026年3月29日，乌翠区市政环卫服务中心在翠峦镇三角区中心游园进行春节亮化挂件拆卸作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失140万元。事故调查结束后，乌翠区安委办立即组织相关人员，确定工作目标、明确工作内容，对该起事故进行调查处理评估工作，现将评估结果报告如下：

一、事故基本情况

（一）涉事单位概况

乌翠区市政环卫服务中心，隶属乌翠区人民政府事业单位，法定代表人：于洪罡，单位统一社会信用代码：12230718MB1F3920X9，开办资金：27284万元，单位地址：伊春市乌翠区翠兴西大街242号。

（二）事故经过

2026年3月29日上午，乌翠区市政环卫服务中心电工

班班长张利驾驶高空作业车（无牌），搭载电工刘广才、李广森、李东懋三人前往翠峦镇三角区中心游园等地进行春节亮化挂件拆卸作业。

9时30分，车辆到达三角区中心游园现场。张利负责驾驶车辆和作业区看护，防止其他人员进入作业现场；刘广才按照以往轮流登高作业顺序，这次负责操作升降机从树上往下拆卸亮化挂件；李广森负责对电气线路断电作业；李东懋负责在作业现场周边干零散杂活。按各自工作分工开始作业。

9时50分许，刘广才站在工作栏内正常拆卸亮化挂件作业时，工作栏支臂突然断裂，工作栏坠落至车尾部车厢板上，刘广才随工作栏坠落至地面。

张利听到身后发出“咣”的一声巨响后回头发现支臂及工作栏已坠落，刘广才倒地抽搐，呼喊无应答，随即安排李广森拨打120急救电话。

（三）涉事高空作业车辆基本情况

1、生产厂家：湖北江南专用特种汽车有限公司；

2、购买日期：2009年7月10日；

3、车辆类型：高空作业车；

4、车辆型号：JDF5050JGK型；

5、车牌号：无（自采购以来未办理车辆注册登记手续）；

6、年检情况：无（自采购以来未按规定定期检验检测）；

7、发动机号码：N9257420A；

8、车架号码：LGDVK81G39A128752；

9、整车长度：5900mm；

10、整车宽度：1900mm；

11、工作栏支臂断裂情况详见图1、图2。

图1

图2

12、工作栏支臂现有裂缝情况见图3。

图3

13、支臂维修焊接情况见图4、图5。

图4

图5

（四）检测机构对支臂断裂处检验报告总结

2026年04月13日，乌翠区应急管理局委托中国机总院集团哈尔滨焊接研究所有限公司质检中心对高空作业车支臂断裂情况进行了检验，检验报告总结如下：

（1）根据化学成分、力学性能测试结果，推测上臂箱形梁母材属Q345A；上臂箱形梁母材的低温韧性储备不足，可能影响构件的低温抗断裂能力。

（2）左、右箱形梁外侧板焊缝根部因未焊透缺陷产生应力集中，率先萌生裂纹，在长期交变载荷下，裂纹在焊缝内沿焊缝厚度及焊缝长度方向同时疲劳扩展，继而引发顶板与内侧板发生疲劳开裂，形成大面积严重锈蚀的陈旧性断裂面（约占总断裂面积75%）；当裂纹扩展至剩余有效截面不足以承受外载时，发生瞬时断裂，形成较为新鲜的瞬时断裂面（约占总断裂面积25%）。

（3）左、右箱形梁外侧板焊接质量不良，存在普遍性未焊透缺陷（焊透率约50%），该缺陷显著减小了焊缝的有效承载截面积，同时在焊缝根部形成尖锐缺口并产生高应力集中，成为裂纹萌生高危区，未焊透缺陷是本案高空作业车上臂断裂故障的直接诱因。箱形梁外侧板外部焊有加强板，内部为封闭箱形结构，导致裂纹的萌生和扩展过程具有高度隐蔽性，日常目视巡检难以提早发现和预防。

（五）事故现场情况

事故现场位于伊春市乌翠区翠峦镇三角区中心游园广场西侧一颗大树旁。该广场东邻翠兴东大街、南邻翠兴东大街、西邻中心西路、北邻广益路（详见图1），大树位于广场西侧通道口南侧绿地内，树高约11米（详见图2）。

图1（现场位置图）

图2

现场勘查结果显示，涉事树木东侧为小广场路肩，小广场地面采用彩色透水砖铺设，路面平整，无塌陷、松动等异常现象。事故现场地面散落有断裂树枝、破碎彩灯挂件。事故发生时，高空作业车工作框实际作业高度约10米。

二、事故原因

经调查认定，乌翠区市政环卫服务中心“3·29”一般高处坠落事故是一起因安全生产主体责任不落实，违规使用无牌、无证、应报废淘汰的高空作业车辆，安全管理严重缺失导致的生产安全责任事故。

（一）直接原因

事故直接原因是：高空作业车辆无牌、无证、未检验检测、应报废未报废，支臂出现隐蔽性裂缝，承载强度严重不足，在作业过程中突发断裂，导致工作栏及人员坠落，造成刘广才头部重伤死亡。

（二）间接原因

1、单位主要负责人于洪罡明知涉事车辆无牌、无证，未检验、未检测，应报废未报废，仍以“历史遗留问题”和“民生急需”为由，允许涉事车辆继续使用。

2、单位分管负责人兼车队队长彭骞，明知涉事车辆无牌、无证，未检验、未检测，应报废未报废，作业人员没有高处作业操作证，仍违规安排作业人员违规使用涉事车辆从事高处作业活动。

3、安全股股长高航和安全员王克义，明知人员车辆无牌、无证、未检验、未检测，应报废未报废，未制止违章作业，隐患排查、教育培训、现场监管不力。

4、电工班班长兼车辆驾驶员张利，日常检查仅“看外观、看轮胎”，尽管断裂部位具有隐蔽性，但对支臂关键受力部位（如焊口、金属臂）进行检查不够，未发现支臂裂纹，未停止使用。

5、高空作业人员刘广才，无高处作业证从事高处作业工作。

三、对责任单位和有关责任人员处理建议

（一）对事故责任单位处理建议

乌翠区市政环卫服务中心安全生产主体责任严重不落实，长期使用无牌、无证、未检验、应报废未报废的高空作业车辆，特种作业人员无证上岗，安全管理、隐患排查、现场监管、教育培训严重缺失，对事故发生负有责任。建议由乌翠区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一

百一十四条和《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第十四条第二款规定处以罚款。按照上位法与下位法的应用实务处罚和《行政处罚法》第32条法定从轻情形标准及应急管理系统通用裁量规则从轻处罚标准，对乌翠区市政环卫服务中心给予50万元人民币罚款的行政处罚。

（二）对有关责任人员处理建议

1、于洪罡，乌翠区市政环卫服务中心法定代表人、主要负责人，未履行安全生产第一责任人职责，明知涉事车辆无牌无证、应报废未报废仍允许长期使用，对事故发生负主要领导责任。建议由乌翠区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定处以罚款；由乌翠区纪委监委给予相应处理。

2、彭骞，分管副主任、机械车队队长，明知车辆非法、人员无证，仍直接组织安排违章高处作业，未落实车辆检测报废与现场安全管控，对事故发生负重要领导责任、直接管理责任。建议由乌翠区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定处以罚款；由乌翠区纪委监委给予相应处理。

3、高航，安全保卫股股长，隐患排查、安全培训、现场监管履职不到位，明知车辆与人员存在重大安全问题未制止、未报告，对事故发生负主要安全管理责任。建议由乌翠区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定处以罚款；由乌翠区纪委监委给予相应处理。

4、王克义，安全员，日常安全检查缺位，未发现设备重大隐患，对无证上岗、违章作业未制止、未上报，对事故发生负直接安全管理责任。建议由乌翠区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定进行处罚；由乌翠区纪委监委给予相应处理。

5、张利，电工班班长、高空作业车驾驶员，驾驶无牌无证报废车辆作业，设备检查流于形式，未发现支臂裂纹，带领无证人员冒险作业，对事故发生负现场直接管理责任。建议由乌翠区纪委监委给予相应处理。

6、刘广才，作业人员，无高处作业操作证上岗作业，未拒绝违章指挥与危险作业。鉴于其已在事故中死亡，不予追究责任。

四、事故防范和整改措施建议

1、立即停止使用所有无牌、无证、未检验、未检测、应报废未报废的特种作业车辆。对现有的124辆特种作业车辆要建立完善的安全技术管理档案，包括采购合同、出厂合格证、技术参数、维修记录、检验检测报告、报废证明等，实现一车一档。

2、对所有高空作业车的支臂、回转机构、液压缸、焊缝等关键受力部位，不能仅靠作业人员“看外观”检查，每半年至少委托具备资质的第三方检验检测机构进行一次无损检测（如磁粉、超声波探伤），未经检测或检测不合格的严禁使用。

3、严格执行高处作业技术方案审批制度，对所有高处作业必须编制《高处作业技术方案》，明确作业内容、作业高度、作业人员、监护人员、安全防护措施、应急处置流程，作业方案要经技术负责人审批后方可实施。

4、严格落实特种作业人员持证上岗制度，要确保安全生产投入资金足额到位，解决特种作业人员培训取证费用问题，确保所有电工、高空作业人员、车辆驾驶员100%持证上岗。

5、建议乌翠区人民政府加大对乌翠区市政环卫服务中心的安全监管力度。

五、评估结果

经认真阅研事故相关资料、询问事故调查组有关办案人员了解案情，评估结果表明：在发生生产安全事故后，有关部门能够在第一时间到达事发现场、组织救援，及时队事故进行调查认定，案件事实清楚、证据确凿，在规定期限内提交事故调查报告。对负有事故责任人做出了处理意见、引用法律准确恰当，事故整改措施落实到位。

六、事故行政处罚和相关处理落实情况

已按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故罚款处罚规定》对有关事故责任人、责任单位履行行政处罚和死者家属赔偿工作。