2026年1月16日9时许，伊春森工翠峦林业局有限责任公司扶育河林场分公司（以下简称“扶育河林场分公司”）在昆仑气林场323林班270小班开展集材作业时发生一起车辆伤害事故，造成作业人员季玉林受伤，在转院至哈尔滨医院途中死亡，直接经济损失约130万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，乌翠区人民政府批准成立了由区应急管理局牵头，区林草局、区公安局、区总工会等单位组成的扶育河林场分公司“1·16”事故调查组（以下简称“事故调查组”），事故调查组邀请纪委监委、检察院派员参加，并聘请省应急厅三名安全生产专家参与事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、询问相关人员、查阅资料及技术分析等方式，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。
经调查认定，伊春森工翠峦林业局有限责任公司扶育河林场分公司“1・16”事故是一起因从业人员违规操作、企业安全生产主体责任落实不到位、作业现场安全管理混乱造成的一般生产安全责任事故。
（一）事故发生单位概况
1、伊春森工翠峦林业局有限责任公司（以下简称“翠峦林业局公司”）,成立时间：1950年4月1日；法定代表人:孙大伟;注册资本：3,500万元；统一社会信用代码：91230706129546557X；组织机构代码：12954655-7；企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；所属区域：黑龙江省伊春市乌翠区；经营范围：一般项目：人工造林：森林经营和管护：森林改培；林产品采集；木材加工；木材销售家具制造家具销售等；注册地址：黑龙江省伊春市翠峦区曙光街保安委888号。
公司设党委书记、董事长1名（孙大伟），党委副书记、副董事长、总经理1名（关华），副总经理多名。党委副书记、副董事长、总经理关华协助党委书记、董事长负责翠峦林业局公司全面工作；刘福新（副总经理）分管安全生产工作；刘明胜（总经理助理）分管生态建设部、林调队等部门；公司下设森安部（负责人刘宝龙）、生态建设部（负责人李凌川）等职能部门，以及扶育河林场分公司等基层单位。建立了安全生产责任制、教育培训制度等多项安全管理制度，但部分制度未全覆盖所有岗位，风险管控和隐患排查措施落实不到位。
2、伊春森工翠峦林业局有限责任公司扶育河林场分公司（以下简称“扶育河林场分公司”），非独立法人单位，成立日期：2019年11月6日；经理：张天宇；统一社会信用代码：91230706MA1BUGOPOA;组织机构代码：MA1BUGOP-O；企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；经营范围：造林和更新；林木育种、育苗；森林经营管护和改造；林产品采集；木材采运等；注册地址：黑龙江省伊春市翠峦区翠兴西大街190号2楼207室。
经理张天宇为安全生产第一责任人，副经理孙忠兴分管安全生产、生产经营等工作，吴伟东担任专职安全员兼技术员；该分公司2025年5月以来由张天宇主持工作，未按规定取得主要负责人安全培训合格证，分管安全副经理孙忠兴、安全员吴伟东均无证上岗，外雇作业人员未签订劳动合同，外雇作业设备未履行安全验收手续。
（二）事故发生经过
2026年1月16日6时许，郭德明、季玉林等作业人员乘坐林场面包车前往昆仑气林场323林班270小班作业点。
7时许，安全员吴伟东组织召开班前安全例会，强调了作业安全注意事项并检查了设备钢丝绳。
8时许，作业人员开始作业，郭德明负责驾驶四轮车并将车辆停放在指定位置，季玉林在车辆后左侧操作绞盘机拖拽木材，郭德明前往附近清理作业通道倒木、树枝丫等障碍物。
9时许，季玉林一次性拖拽五根木材，在拖拽过程疑似木材被树根或站立树木卡阻，导致四轮车侧倾，季玉林被车辆左侧后轮与树木夹住右胳膊，胸部受到挤压受伤，不能动弹，他紧急呼喊郭德明。郭德明听到季玉林呼喊后马上赶回现场，看到季玉林半蹲在拖拉机的左后轮与一棵直立的桦树旁边，口鼻有出血，立即用手锯放倒树木，与赶到现场人员制作一个简易担架将季玉林抬至车上下山送往伊春市中心医院。
（三）事故报告及应急处置情况
1、事故报告情况。事故发生后，扶育河林场分公司经理张天宇及时向公司森安部负责人刘宝龙、分管安全副总经理刘福新进行了报告；刘宝龙于当日上午将事故情况向伊春森工集团进行了报告。
2、应急处置情况。郭德明发现季玉林被夹后，立即用手锯放倒树木将季玉林救出，与赶到现场人员将季玉林送往伊春市中心医院，车辆行至一江处与120救护车汇合，由救护车转送至伊春市中心医院，因伤情严重，家属要求转哈尔滨治疗，季玉林于转院途中死亡。
事故现场因开展人员抢救，未及时封闭、未安排专人看护，现场原始状态未得到有效保护，影响部分事故细节调查。
（四）事故善后处理情况
事故发生后，伊春森工翠峦林业局有限责任公司与死者季玉林家属达成赔偿协议，相关赔偿款项已足额支付，家属情绪稳定，善后工作已妥善处理。
（五）现场情况（详见事故现场示意图）
（一）直接原因
经调查认定事故的直接原因是：作业人员季玉林违章操作，在集材作业中违规超数量、大角度拖拽木材，且未对木材卡阻情况采取紧急制动措施停止作业，导致四轮车侧倾被夹伤，是事故发生的直接原因。
（二）原因分析
1、违规超数量拖拽。作业要求单根拖拽，作业中拖拽了五根。
2、违规大角度拖拽。作业要求进行直线或小角度拖拽，作业中采用了大角度拖拽。
3、处置不当。在木材卡阻、车辆侧倾的紧急情况下，未采取紧急制动等应急措施，继续冒险拖拽。
4、在四轮拖拉机发生侧倾时，季玉林躲闪不及被侧倾的拖拉机左侧后轮与树木夹住右胳膊及胸部，造成致命伤害。
（一）扶育河林场分公司安全管理严重缺失
1、主要负责人、安全管理人员无证上岗，张天宇、孙忠兴、吴伟东未按《安全生产法》规定取得相应安全培训合格证，安全管理知识和能力不足，无法有效履行监管职责。
2、外雇人员和设备管理不规范，未与郭德明、季玉林等外雇人员签订劳动合同，外雇四轮车绞盘机未履行安全验收手续，未建立完善的设备管理台账。
3、安全培训教育流于形式，对季玉林等外雇人员仅开展内部简易培训，未进行专业培训考核发证，未能确保作业人员掌握绞盘机作业应急处置技能。
4、现场安全监管不力，班前会安全提醒针对性不强，对作业人员违章作业行为未及时发现和制止，事故当天现场安全检查未排查出拖拽角度、设备受力等潜在风险。
（二）翠峦林业局有限责任公司安全生产主体责任落实不到位
1、安全生产责任制未全覆盖，公司虽建立了安全生产责任制，但未覆盖所有部门和作业岗位，基层单位安全管理职责划分不清晰。
2、安全管理部门监管不力，森安部未有效督促基层单位落实持证上岗、设备验收等制度，生态建设部与森安部安全监管职责存在交叉，技术指导和现场安全检查存在漏洞。
3、风险分级管控和隐患排查治理措施落实不到位，虽建立相关制度，但对基层单位生产作业高风险环节（绞盘机集材）未开展专项排查，对大箐山事故教训吸取不深入，整改措施未落地。
（三）行业安全生产监管部门
乌翠区林草局，作为林业行业安全生产监管部门，安全监管力度不足，建议由乌翠区政府对其进行约谈，责令其加强森工企业行业安全监管工作，深入开展安全生产专项排查整治工作。
（一）事故相关人员责任认定及处理建议
1、季玉林，违章操作绞盘机开展集材作业，对事故发生负有直接责任，因其在事故中死亡，免予追究责任。
2、吴伟东，扶育河林场分公司专职安全员、技术员，无证上岗，现场安全监管履职不力，未发现并制止季玉林的违规操作行为，对事故发生负有直接监管责任。建议乌翠区应急管理局依据《安全生产法》第九十六条[]规定处以罚款。
3、孙忠兴，扶育河林场分公司副经理，分管安全工作，无证上岗，未有效开展现场隐患排查和作业人员监管，对事故发生负有主要管理责任，建议由乌翠区应急管理局依据《安全生产法》第九十六条规定处以罚款。
4、张天宇，扶育河林场分公司经理，安全生产第一责任人，无证上岗，未有效履行安全生产管理职责，外雇人员和设备管理不规范，对事故发生负有主要领导责任，建议由乌翠区应急管理局依据《安全生产法》第九十五条[]第一款规定，处以罚款。
5、刘宝龙，翠峦林业局有限责任公司森安部负责人，未有效督促基层单位落实安全培训、持证上岗等制度，现场检查流于形式，对事故发生负有主要管理责任。
6、李凌川，翠峦林业局有限责任公司生态建设部负责人，安全监管与森安部存在交叉漏洞，未确保安全操作规程落实到基层，对事故发生负有管理责任。
7、刘明胜，翠峦林业局有限责任公司总经理助理，分管木材生产工作，对生产作业环节安全管控不力，落实《森林可持续经营，安全生产“十必须”“十不准”》不到位，对事故发生负有重要领导责任。
8、刘福新，翠峦林业局有限责任公司副总经理，分管安全生产工作，安全生产责任制不健全、安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作措施落实不到位，对事故发生负有重要领导责任。
9.关华，翠峦林业局有限责任公司党委副书记、副董事长、总经理，协助党委书记、董事长负责翠峦林业局公司全面工作；对事故发生负有一定领导责任。
10、孙大伟，翠峦林业局有限责任公司党委书记、董事长，企业安全生产第一责任人，对公司安全管理工作督促检查不力，对基层单位问题失察，对事故发生负有全面领导责任。
（二）事故单位责任认定及处理建议
1、伊春森工翠峦林业局有限责任公司，作为扶育河林场分公司上级主管单位，是事故责任主体单位。建议由乌翠区应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条[]和《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第十四条第二项[]规定处以罚款。按照上位法与下位法的应用实务处罚和《行政处罚法》第32条法定从轻情形标准及应急管理系统通用裁量规则从轻处罚标准，对伊春森工翠峦林业局有限责任公司给予人民币50万元罚款的行政处罚。
2、乌翠区林草局，作为林业行业安全生产监管部门，安全监管力度不足，建议由乌翠区政府对其进行约谈，责令其加强森工企业行业安全监管工作，深入开展安全生产专项排查整治工作。
为深刻吸取此次事故教训，严防同类事故再次发生，结合事故调查情况，提出以下防范和整改措施：
（一）严格落实企业安全生产主体责任
1、伊春森工翠峦林业局有限责任公司要按照《安全生产法》等有关法律法规要求，建立、健全和完善全员安全生产责任制，实现所有部门、岗位、人员全覆盖，明确各级管理人员安全管理职责，签订安全生产责任状，将责任落实到岗、到人。
2、立即开展持证上岗专项整治，组织主要负责人、安全管理人员、特种作业人员参加正规安全培训和考核，未取得合格证的一律不得上岗；建立特种作业人员管理台账，定期开展复核检查。
3、规范外雇人员和设备管理，与所有外雇作业人员签订劳动合同，开展岗前三级安全培训并考核发证，留存培训记录和考核试卷；对所有外雇特种作业设备进行全面安全验收，建立设备管理台账，定期开展维护保养和安全检查。
4、强化现场安全监管，针对集材、采伐等高风险作业环节，制定专项安全操作规程和风险管控措施，安排专职安全员全程现场监管，及时制止违章作业行为；严格执行班前会制度，结合作业现场实际开展针对性安全提醒，留存班前会记录。
（二）健全完善安全管理体系，强化部门监管职责
1、厘清森安部、生态建设部等职能部门安全监管职责，消除监管交叉和漏洞，森安部负责公司整体安全生产管理、培训和应急管理，生态建设部负责生产作业技术指导和现场作业安全技术监管，建立部门联动检查机制，定期开展联合安全排查。
2、深化风险分级管控和隐患排查治理，对森林经营、木材生产各环节开展全面风险辨识，划分风险等级并制定管控措施；建立隐患排查治理闭环管理机制，对排查出的隐患明确整改责任人、整改期限和整改措施，定期开展复查，确保隐患整改到位。
3、加强应急管理工作，修订完善生产安全事故应急救援预案，针对绞盘机侧倾、人员被夹等常见事故制定专项应急处置流程；定期组织应急演练，确保作业人员掌握应急处置技能，演练后及时开展评估并完善预案；作业现场按规定配备急救箱、担架等应急物资，定期检查更新。
（三）加强安全培训教育，提升人员安全意识和技能
1、制定年度安全生产培训计划，分层分类开展培训，企业主要负责人、安全管理人员重点培训安全生产法律法规和管理能力，一线作业人员重点培训安全操作规程、应急处置和自我防护技能；将外雇人员纳入公司培训体系，与正式职工同培训、同考核、同管理。
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