乌翠区安全生产委员会办公室

关于伊春森工翠峦林业局有限责任公司

扶育河林场分公司“1・16”生产安全

事故调查处理评估的报告

2026年1月16日9时许，伊春森工翠峦林业局有限责任公司扶育河林场分公司发生一起车辆伤害事故。事故调查结束后，乌翠区安委办立即组织相关人员，确定工作目标、明确工作内容，对该起事故进行调查处理评估工作，现将评估结果报告如下：

一、伊春森工翠峦林业局有限责任公司扶育河林场分公司“1·16”生产安全事故详情

2026年1月16日9时许，伊春森工翠峦林业局有限责任公司扶育河林场分公司，在昆仑气林场323林班270小班开展集材作业时发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约130万元。死者：季玉林，男，60岁，集材员，身份证号：230706196607080833，翠峦林业局公司开源河林场分公司职工，在册不在岗，属扶育河林场分公司雇佣人员，负责集材作业，工资月结。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经乌翠区人民政府授权，成立了由区委常委、副区长王延佳任组长，区应急管理局局长王力齐为副组长，区应急管理局、公安局、总工会、林草局、农业农村局、司法局、翠峦林业局公司等部门、单位相关人员组成，并聘请黑龙江省应急厅专家库专家参与事故调查，乌翠区纪委、人民检察院派员参加的人民政府事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，按照调查程序,通过广泛的调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了事故防范和整改措施。

经调查认定，“1·16”事故（简称）是一起因从业人员违规操作、企业安全生产主体责任落实不到位、作业现场安全管理混乱造成的一般生产安全责任事故。

二、事故原因分析

（一）直接原因

经调查认定事故的直接原因是：作业人员季玉林违章操作，在集材作业中违规超数量、大角度拖拽木材，且未对木材卡阻情况采取紧急制动措施停止作业，导致四轮车侧倾被夹伤，是事故发生的直接原因。

（二）原因分析

1、违规超数量拖拽。作业要求单根拖拽，作业中拖拽了五根。

2、违规大角度拖拽。作业要求进行直线或小角度拖拽，作业中采用了大角度拖拽。

3、处置不当。在木材卡阻、车辆侧倾的紧急情况下，未采取紧急制动等应急措施，继续冒险拖拽。

4、在四轮拖拉机发生侧倾时，季玉林躲闪不及被侧倾的拖拉机左侧后轮与树木夹住右胳膊及胸部，造成致命伤害。

三、事故责任认定及处理建议

（一）事故相关人员责任认定及处理建议

1、季玉林，违章操作绞盘机开展集材作业，对事故发生负有直接责任，因其在事故中死亡，免予追究责任。

2、吴伟东，扶育河林场分公司专职安全员、技术员，无证上岗，现场安全监管履职不力，未发现并制止季玉林的违规操作行为，对事故发生负有直接监管责任。建议乌翠区应急管理局依据《安全生产法》第九十六条^[]规定处以罚款。

3、孙忠兴，扶育河林场分公司副经理，分管安全工作，无证上岗，未有效开展现场隐患排查和作业人员监管，对事故发生负有主要管理责任，建议由乌翠区应急管理局依据《安全生产法》第九十六条规定处以罚款。

4、张天宇，扶育河林场分公司经理，安全生产第一责任人，无证上岗，未有效履行安全生产管理职责，外雇人员和设备管理不规范，对事故发生负有主要领导责任，建议由乌翠区应急管理局依据《安全生产法》第九十五条^[]第一款规定，处以罚款。

5、刘宝龙，翠峦林业局有限责任公司森安部负责人，未有效督促基层单位落实安全培训、持证上岗等制度，现场检查流于形式，对事故发生负有主要管理责任。

6、李凌川，翠峦林业局有限责任公司生态建设部负责人，安全监管与森安部存在交叉漏洞，未确保安全操作规程落实到基层，对事故发生负有管理责任。

7、刘明胜，翠峦林业局有限责任公司总经理助理，分管木材生产工作，对生产作业环节安全管控不力，落实《森林可持续经营，安全生产“十必须”“十不准”》不到位，对事故发生负有重要领导责任。

8、刘福新，翠峦林业局有限责任公司副总经理，分管安全生产工作，安全生产责任制不健全、安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作措施落实不到位，对事故发生负有重要领导责任。

9.关华，翠峦林业局有限责任公司党委副书记、副董事长、总经理，协助党委书记、董事长负责翠峦林业局公司全面工作；对事故发生负有一定领导责任。

10、孙大伟，翠峦林业局有限责任公司党委书记、董事长，企业安全生产第一责任人，对公司安全管理工作督促检查不力，对基层单位问题失察，对事故发生负有全面领导责任。

（二）事故单位责任认定及处理建议

1、伊春森工翠峦林业局有限责任公司，作为扶育河林场分公司上级主管单位，是事故责任主体单位。建议由乌翠区应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条^[]和《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第十四条第二项^[]规定处以罚款。按照上位法与下位法的应用实务处罚和《行政处罚法》第32条法定从轻情形标准及应急管理系统通用裁量规则从轻处罚标准，对伊春森工翠峦林业局有限责任公司给予人民币50万元罚款的行政处罚。

2、乌翠区林草局，作为林业行业安全生产监管部门，安全监管力度不足，建议由乌翠区政府对其进行约谈，责令其加强森工企业行业安全监管工作，深入开展安全生产专项排查整治工作。

四、事故防范和整改措施建议

为深刻吸取此次事故教训，严防同类事故再次发生，结合事故调查情况，提出以下防范和整改措施：

（一）严格落实企业安全生产主体责任

1、伊春森工翠峦林业局有限责任公司要按照《安全生产法》等有关法律法规要求，建立、健全和完善全员安全生产责任制，实现所有部门、岗位、人员全覆盖，明确各级管理人员安全管理职责，签订安全生产责任状，将责任落实到岗、到人。

2、立即开展持证上岗专项整治，组织主要负责人、安全管理人员、特种作业人员参加正规安全培训和考核，未取得合格证的一律不得上岗；建立特种作业人员管理台账，定期开展复核检查。

3、规范外雇人员和设备管理，与所有外雇作业人员签订劳动合同，开展岗前三级安全培训并考核发证，留存培训记录和考核试卷；对所有外雇特种作业设备进行全面安全验收，建立设备管理台账，定期开展维护保养和安全检查。

4、强化现场安全监管，针对集材、采伐等高风险作业环节，制定专项安全操作规程和风险管控措施，安排专职安全员全程现场监管，及时制止违章作业行为；严格执行班前会制度，结合作业现场实际开展针对性安全提醒，留存班前会记录。

（二）健全完善安全管理体系，强化部门监管职责

1、厘清森安部、生态建设部等职能部门安全监管职责，消除监管交叉和漏洞，森安部负责公司整体安全生产管理、培训和应急管理，生态建设部负责生产作业技术指导和现场作业安全技术监管，建立部门联动检查机制，定期开展联合安全排查。

2、深化风险分级管控和隐患排查治理，对森林经营、木材生产各环节开展全面风险辨识，划分风险等级并制定管控措施；建立隐患排查治理闭环管理机制，对排查出的隐患明确整改责任人、整改期限和整改措施，定期开展复查，确保隐患整改到位。

3、加强应急管理工作，修订完善生产安全事故应急救援预案，针对绞盘机侧倾、人员被夹等常见事故制定专项应急处置流程；定期组织应急演练，确保作业人员掌握应急处置技能，演练后及时开展评估并完善预案；作业现场按规定配备急救箱、担架等应急物资，定期检查更新。

（三）加强安全培训教育，提升人员安全意识和技能

1、制定年度安全生产培训计划，分层分类开展培训，企业主要负责人、安全管理人员重点培训安全生产法律法规和管理能力，一线作业人员重点培训安全操作规程、应急处置和自我防护技能；将外雇人员纳入公司培训体系，与正式职工同培训、同考核、同管理。

2、深入吸取大箐山和此次事故教训，组织开展安全生产警示教育活动，通过事故案例分析、现场警示教育等方式，提升全体人员安全意识，杜绝违章作业、违章指挥行为。

3、建立安全培训效果评估机制，通过现场提问、实操考核等方式，检验作业人员培训效果，对未掌握相关技能的人员暂停上岗，重新开展培训。

（四）强化行业监管和政府督导，压实监管责任

乌翠区林草局作为行业主管部门，要切实履行森工企业安全监管职责，制定专项行业安全监管方案，针对无证上岗、外雇人员管理、高风险作业环节等开展常态化专项排查，对发现的问题下达整改通知书，督促企业限期整改，对整改不到位的企业依法依规处理。

五、评估结果

经认真阅研事故相关资料、询问事故调查组有关办案人员了解案情，评估结果表明：在发生生产安全事故后，有关部门能够在第一时间到达事发现场、组织救援，及时队事故进行调查认定，案件事实清楚、证据确凿，在规定期限内提交事故调查报告。对负有事故责任人做出了处理意见、引用法律准确恰当，事故整改措施落实到位。

六、事故行政处罚和相关处理落实情况

已按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故罚款处罚规定》对有关事故责任人、责任单位履行行政处罚和死者家属赔偿工作。